Forsikring Landsforbundet av Motorhistoriske Kjøretøyklubber
Øvre Slottsgate 2 B, 0157 OSLO
tlf. 22 41 39 00 (fax 01), post@lmk.no
Versjon 2.0

Forsikring det søkes om
Helforsikring / rebesiktigelse
Utvidet Helforsikring / Ombygd
Lager / restaureringsforsikring
Blivende Klassiker Forsikring
Oppgi regnr. på kjøretøy med helforsikring

Kjøretøyopplysninger
Fabrikat: Modell / Type: Reg nr:
Årsmodell: Chassisnr: Motornr:
Motor volum: Speedom. stand: km.    miles
Du har eid kjøretøyet siden år: Antatt salgsverdi i dag i Norge i dag:
Kjøretøyet er i dag forsikret i: Polise nr.:
bensin    diesel    gass    el.    Mitt dagligkjøretøys regnr. er:
Hvordan oppbevares kjøretøyet sommerstid?
Hvordan oppbevares kjøretøyet vinterstid?

Personopplysninger søker
Etternavn: Fornavn:
Personnr: Postadresse:
Postnr: Poststed:
LMK klubb: Medlem fra:
Kontakttelefon: E-post:

LMK's forsikringsutvalgs vurdering
Forsikring godkjent
Forsikring avslått
Dato: Sign.:

Kommentar fra LMK

 

Kjøretøyets tilstand

God originalstand uten endringer
God originalstand med visse tidstypiske endringer
Sliten originalstand uten endringer
Sliten originalstand med visse tidstypiske endringer
Helt restaurert til originalstand
Delvis restaurert til originalstand
Helt restaurert med visse endringer og / eller modifiseringer
Hvis restaurert: hvor og når?
Avvik fra originalutførelse:

Utfylling av skjemaet baserer seg på at søker/besiktigelsesperson/vitne kjenner reglene for LMK Forsikring slik de er beskrevet i «ABC til LMK Forsikring» eller på www.lmk.no/forsikring

Søkers signatur
Jeg vedlegger      antall foto som viser kjøretøyets tilstand i dag   papir    digitalt    CD
Jeg er inneforstått med reglene for LMK-forsikringen slik de er beskrevet i veiledningen til LMK-forsikring.
Ønsker forsikring fra dato:
Sted / Dato / Signatur

Besiktigelsesperson / vitnes signatur
Jeg bekrefter at opplysningene på egenmeldingen er i overensstemmelse med de faktiske forhold.

Sted/dato:
Telefon:
Kjennemerke på vitnets LMK-forsikrede kjøretøy:
Signatur:

Klubbens vurdering
Har vært medlem i minst ett år
Sted / Dato:
Forsikring anbefales
Klubbens underskrift:

Besiktigelse

OK 10 Utvendig Kommentar
11 Lakk, type, farge, resultat
12 Fornikling, forkromming, alment
  20 Ramme, karosseri, sidevogn  
21 Dører, speil
22 For- og bakskjermer
23 Motorpanser, bagasjelokk
24 Tak, kalesje, hardtop
25 Radiatorkappe, bensintank på MC
26 Støtfangere
27 Låser og håndtak, lister og emblem
  30 Glass  
31 Frontrute, ramme
32 Sideruter, bakrute
  40 Interiør  
41 Dørtrekk, taktrekk, setetrekk
42 Matter
43 Instrumenter, ratt, kontroller
44 Bagasjerom
  50 Motor, transmisjon, bremser  
51 Motor
52 Motorrom
53 Gearkasse
54 Bakaksel, drivlinje
55 Foraksel, styring
56 Bremser

(besiktigelsesskjema forts.)

OK 60 Elektrisk Kommentar
61 Batteri, feste, kabler
62 Øvrige elektriske ledninger
63 Hovedlys
64 Sidelamper, parkeringslys, ekstralys
65 Baklys, bremselys
66 Hvis montert hovedstrømbryter, hvor plassert?
  70 Hjul  
71 Dekkfabrikat, felg, type, eiker, dimensjon
72 Reservehjul
  80 Ekstrautstyr  
81 Originalverktøy, jekk
82 Radioutstyr, musikkanlegg
83 Påbygg (nyttekjøretøy) tipp, kran o.l
84 Beskriv dokumenterte endringer (pkt. 83)
  90 Påbudt sikkerhetsutstyr (gjelder ikke MC)  
91 Godkjent ABC brannslukningsapparat (min. 2 kg)
92 Godkjent varseltrekant
93 Refleksvest

Besiktigelsespersonens / vitnes helhetsinntrykk og spesielle kommentarer:

Innholdet i dette skjemaet er kun en dokumentasjon for LMK-forsikring
og garanterer ikke for trafikksikkerheten som er fører / eiers ansvar.